Дело в том, что страховая компания «МАКС-М» на территории Московской области осуществляет деятельность в рамках системы обязательного медицинского страхования. Большинство из нас с вами имеем медицинский страховой полис, на котором можно прочесть название этой компании. Именно об обязательном медицинском страховании, о тех нюансах, которые существуют в этой сфере, мы сегодня и поговорим.
Дмитрий Николаевич, а почему над проектом по обеспечению ОМС на территории Московской области, и конкретно в Долгопрудном, работает именно «МАКС» – это же всё-таки коммерческая структура? У вас такое мощное лобби на уровне Правительства субъекта Федерации?
Это не лобби. Но страховая компания «МАКС-М» получила первую лицензию на осуществление этого вида страхования, когда в 1991 году был издан закон о медицинском страховании. Поэтому, начиная с 1991 года, мы осуществляем эту деятельность. На территории города Долгопрудного мы также уже очень давно работаем - с момента основания обязательного медицинского страхования.
Последние три года легитимность нашего нахождения в Долгопрудном подтверждалась тем, что мы становились победителями контрактов, которые заключало Правительство Московской области со страховыми компаниями на страхование неработающего населения.
А что, каждый год происходит соответствующий тендер?
Происходит тендер, на котором страховые компании предлагают свои условия по осуществлению обязательного медицинского страхования на территории Московской области.
Обязательное медицинское страхование - это выгодный бизнес для страховой компании?
Обязательное медицинское страхование - это некоммерческое страхование, поэтому как выгодный бизнес его нельзя преподносить. Мы прибыли никакой с этого вида деятельности не имеем. Потому что все приличные средства, которые мы аккумулируем, потом направляем на расчёты с лечебными учреждениями. И мы не можем прибыль какую-то получать от этих средств.
Вообще бесплатно работаете?
Мы работаем не бесплатно. Существует определённый процент на ведение деятельности страховых компаний, который нам государство платит.
Значит, государство устанавливает ту сумму, за которую вы должны работать?
Естественно. В роли государства в нашем случае выступает Правительство Московской области и Московский областной фонд медстрахования. За исключением небольшого процента, все остальные деньги тратятся исключительно на оказание медицинской помощи.
Можно ли из этого сделать вывод, что в большей степени ваша компания выполняет социальную функцию, занимаясь ОМС, а основной интерес - это создание доброго имени, чтобы другие коммерческие проекты более весомо выглядели?
Да, конечно. И в рейтинге страховых компаний компания «МАКС» занимает первое место по количеству застрахованного населения. На территории Московской области каждый четвёртый гражданин застрахован в нашей страховой компании.
Получается, что так повышается рейтинг доверия, который идёт в пользу бизнеса?
В нашей компании существуют другие подразделения, которые занимаются коммерческими видами страхования. Но они работают не в рамках нашей дирекции, которая занимается только обязательным медицинским страхованием.
С 1 января 2011 года вступают в силу изменения в закон «Об обязательном медицинском страхования». Какие основные моменты стоит отметить?
Закон направлен на то, чтобы установить конкурентную модель в системе обязательного медицинского страхования и дать больше прав застрахованным гражданам в системе ОМС.
Чем больше пациентов поступит, чем качественнее окажут медицинскую помощь, тем больше лечебные учреждения в соответствии с этим законом должны получать. Чем больше страховая компания застрахует граждан, тем больше она будет получать на ведение дела.
А качество оказанной медицинской услуги кто отслеживает?
Отслеживать качество оказанной медицинской услуги — это, прежде всего, обязанность страховой компании. То есть защита прав застрахованных граждан - это основная обязанность страховых компаний. Медицинское страхование - это такая модель, когда между пациентом и лечебным учреждением встают достаточно компетентные структуры в виде страховых компаний, которые знают, как лечебное учреждение работает, какие услуги оно оказывает застрахованному гражданину.
Формально это так, и, наверное, реально так. Но в жизни большинство людей этого и не видят. Человек пришёл к врачу, принёс с собой лишь страховой полис, назначали лечение. Где страховая компания между ними?
У большинства людей ощущение, что злобные страховые компании собирают денежки и замечательно живут, а мы как мыкались с врачами, так и мыкаемся. Именно поэтому я спрашивал про коммерческую составляющую ОМС.
Это не так. Мы постоянно проводим контроль качества оказанной медицинской помощи. У нас есть телефон «горячей линии», на который граждане обращаются. Если возникают какие-то проблемы с оказанием медицинской помощи, то граждане нам могут звонить, и мы или в режиме реального времени, или через экспертные решения разбираемся с ситуацией.
Например, вопросы с взиманием денежных средств в лечебных учреждениях за оказанные медицинские услуги. Если это было осуществлено не законно, то больной может пожаловаться страховой компании, и страховая компания компенсирует эти деньги. За 9 месяцев этого года при помощи нашей страховой компании лечебные учреждения застрахованным гражданам возвратили 380 000 рублей.
Это цифра по Долгопрудному?
Нет, это цифра по региону, по всей Московской области.
Кстати, чтобы более объективно дать нашим застрахованным информацию о качестве оказанных медицинских услуг, мы сейчас проводим рейтинг лечебных учреждений. Учитываем все показатели, и как они выполняют муниципальный заказ, и общий уровень качества оказания помощи, и какие жалобы поступают к нам в страховую компанию. Проводим анкетирование ежеквартально, узнаём, как пациенты оценивают.
Таким образом, вы можете узнать, насколько городская больница Долгопрудного лучше или хуже лобненской, а вот прямой конкуренции в одном городе нет.
Мы и к этому придём. На сегодняшний день не возможно это сделать, потому что не все лечебные учреждения оснащены медицинским оборудованием так, как положено по стандартам. Не все медицинские учреждения преодолели ещё дефицит врачебных кадров…
И не скоро преодолеют.
Надеюсь, что 460 миллиардов рублей, которые по решению федеральных властей в течение двух лет пойдут на модернизацию здравоохранения, пойдут на решение этой проблемы.
Человек с полисом ОМС может пользоваться другими медучреждениями в рамках досягаемости?
В перспективе да. По новому закону с 1 января 2011 года застрахованный гражданин может выбирать себе врача на уровне первичной медико-санитарной помощи. То есть участкового врача, врача ВВП, участкового педиатра, участкового терапевта.
Получается, что степень свободы застрахованного человека пока ограничивается выбором врача. Это и создаёт конкуренцию и между врачами? Тот, кого выбирают больше, тот и получает больше?
Этот механизм есть, но на сегодняшний день он всё-таки ограничен тем, что есть определённые пределы прикрепления граждан. Если положено 4,5 тысячи человек на участке, а к нему прикрепятся ещё 4,5 тысячи, то когда врачу отдыхать? Необходимо, чтобы время прошло, чтобы повысились тарифы, чтобы у врача появилась заинтересованность этих больных прикреплять к себе на участок, потому что его зарплата будет зависеть от количества прикреплённого населения. У нас по такой модели пока работают врачи ОВП.
ОВП – как расшифровать?
Врачи общей врачебной практики. Которые свои финансовые средства получают от количества прикреплённого населения. В Долгопрудном врачей ОВП ещё нет, но в тех территориях, где они есть, в общем-то, достаточно эффективно они работают. У них в 2 раза выше тарифы, чем у обычного врача. Врач заинтересован в прикреплённых больных, потому что от их количества зависит зарплата.
Какие ещё изменения в системе обязательно- го медицинского страхования появятся с 1 января, на которые стоит обратить внимание нашей аудитории?
Если раньше всё работающее население страховал работодатель, то с 2011 работодатель уже не страхует своих работающих граждан. Работник сам выбирает, в какой страховой компании ему застраховаться, выбирая из числа аккредитованных на территории и имеющих соответствующую лицензию. Если помнить, что много долгопрудненцев работают в Москве и имеют московские полисы, то они имеют определённые проблемы с получением медицинской помощи здесь, потому что по межтерриториальным расчётам есть определённые сложности с переводом денег. Теперь этот гражданин может прийти в наш территориальный отдел в Долгопрудном, и сказать: я хочу быть застрахован в «МАКС». Он напишет заявление, и мы вправе по новому закону обеспечить его полисом обязательного медицинского страхования.
В связи с этими изменениями в законе об ОМС тем, кто застрахован в вашей компании и имеет полис, ничего после нового года менять не надо?
Полисы будут меняться, но старые полисы будут действительны. Обмен на 3-4 года рассчитан, с мая 2011 года вводится полис единого образца для всей территории РФ.
Отправляясь на другой конец страны, либо существенно далёкое путешествие, стоит брать с собой полис?
Да. Обязательно.
Его примут в Воронеже или другом городе?
Обязаны. Если его не принимают в Воронеже или ещё где-то, то помните, что за вопросы оказания медицинской помощи и урегулирование межтерриториальных вопросов отвечают страховые компании и фонды обязательного медицинского страхования. В каждом субъекте есть территориальный фонд. Поэтому если вы в лечебное учреждение пришли, а вам отказали в помощи, то рядом с регистратурой обязательно висят телефоны страховых компаний, которые работают на этой территории, и фонда ОМС. Фонд урегулирует все эти вопросы, сделает внушение лечебному учреждению. Также обладатели полисов «МАКС» могут звонить нам на телефон горячей линии 8-800-555-55-03. Это бесплатный телефон, можно из любой точки России звонить, и мы вас проконсультируем, что нужно сделать.
Коль вы работаете по всему региону, то наверняка знаете, насколько хороша бесплатная медицина в Долгопрудном?
Конечно, мы прекрасно знаем общий уровень развития бесплатной медицины. Но хочу сказать, что мы работаем в двадцати трёх муниципальных образованиях в Московской области, у нас заключено более 120 договоров с лечебными учреждениями, и мы можем оценить тот уровень оказания медицинской помощи, который оказывается в Долгопрудном. Мы составили рейтинг по результатам 2010 года, и Долгопрудный у нас занимает первое место.
Наши медики лучшие?
Самые лучшие. Причём это подтверждается не только теми данными, нашей экспертизой, но это подтверждается и результатами анкетирования, которое мы проводили. У нас в Долгопрудном было опрошено 530 человек. Они достаточно позитивно высказываются об оказываемых медицинских услугах, и даже злободневный вопрос с платными медицинскими услугами, по данным анкетирования, достаточно хорошо решён на территории Долгопрудного.
